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治疗视网膜色素变性的新方法
内容来源:北京米赫眼科医院 发布日期:2014-03-31 查看次数:14649

     原发性视网膜色素变性RP),也称为毯层视网膜变性视网膜变性,是一种进行性、遗传性、营养不良性退行性病变,主要表现为慢性进行性视野缺失,夜盲,色素性视网膜病变和视网膜电图异常,最终可导致视力下降。直至失明。临床上治疗发法较多,但效果不佳。近年来研究者从基因、干细胞、视网膜移植以及给予神经营养因子等方面探索视网膜色素变性的治疗。

一、生长因子治疗视网膜色素变性

神经营养因子(Neurotrophic factorNTF)疗法是近年来新兴的治疗视网膜色素变性的方法。NTF是一类对神经系统分化、发育。对神经元的存活、轴突再生均有重要作用的细胞因子。而神经生长因子(nerve geowth factorNGF)是神经因子家族中最早被发现,目前研究最为透彻,具有神经元营养和促突起生长双重生物学功能的一种神经细胞生长调节因子,它对中枢及周围神经元的发育、分化、生长、再生和功能特性的表达均具有重要的调控作用,是调整神经免疫内分泌功能的多重因子介质,在局部或全身自稳状态失衡的病理过程中起重要调节作用。

二、干细胞移植治疗视网膜色素变性

干细胞(stem cells, SC)是一类具有自我复制能力(self-renewing)的多潜能细胞,在一定条件下,它可以分化成多种功能细胞,具有再生各种组织器官和人体的潜在功能,医学界称为万用细胞。通俗一点讲,干细胞可以修复人体所需的各种功能细胞,如果有合适的条件让其自我复制,那么,以后各种疾病就会不攻自破。
  10多年来,干细胞疗法一直被认为能够给那些遭受遗传和退行性疾病折磨的人带来希望。但是因为其研究难度大,成本高等原因,迟迟没有取得很好的研究成果。近年来,在全世界干细胞专家的不断努力之下,干细胞移植技术的迅速发展,特别是在疑难眼病方面,取得了显著的成果。这次干细胞的研究之所以能够获得诺贝尔医学奖,就是因为它在治疗遗传性神经病和老年人的视力丧失问题上取得了实质性的发展。
  在发达的欧美国家,干细胞移植技术早在几年前就用于治疗眼病了,美国加利福尼亚眼病研究院率先证实,经过长达十八年的反复临床实践,通过手术前后眼电生理对比检测证实,采用电兴奋联合干细胞移植技术,能有效对抗视网膜色素变性。
  自从干细胞技术出现后,医学界普遍认为干细胞移植将能为视网膜色素变性患者提供恢复视力的机会。干细胞理论上可以分化成体内任何一种细胞,由于用途的无限可能,干细胞被赋予了全能的荣誉。干细胞的获取已经不是什么难题,但是,干细胞在运用到临床治疗前将其分化成所需要的功能细胞是治疗成功的关键。
  我国著名眼科专家过长达7年的研究,在300多只兔子上反复试验研创而出的电兴奋疗法,不但可以联合离子导入治疗视神经萎缩,联合干细胞移植手术治疗视网膜色素变性也取得了显著的成果。
  据专家介绍:我们使用的干细胞是来自人脐血间充质干细胞。间充质干细胞是一群中胚层来源的具有自我更新和多向分化潜能的多能干细胞,具有分化出多种功能细胞组织的潜能,通过电兴奋后,可以激活和分化出视网膜色素上皮细胞、视锥细胞以及神经细胞,从而达到治疗视网膜色素变性的效果。

三、视网膜移植技术治疗视网膜色素变性

视网膜移植组织细胞来源可来源于胚胎视网膜或尸体视网膜,也可经体外细胞培养后再移植到RP患者。如在体外培养RPE细胞,然后移植到视网膜色素变性的部位。移植物可为新鲜的视网膜组织细胞,也可为冷冻保存的组织。Optisol可用于保存胚胎视网膜组织用于移植。研究表明,冷冻保存的视网膜组织能够成功地被移植到鼠视网膜,并存活,发挥其功能。

RPE细胞移植主要成分为游离状态的细胞移植和单层细胞片植入。游离细胞移植创伤较小,细胞能均匀分布,但不能维持正常极性。单层细胞移植是将培养的单层细胞片切成适当的几何图形使用,它能维持正常极性,但手术难度大,RPE细胞和感光细胞具有相互依存性,RPE细胞对脱落的外节盘发挥周期性的吞噬作用,防止其堆积,影响感光细胞的正常功能。RPE细胞还对感光细胞具有营养保护和支持作用。实验研究发现,视网膜色素上皮细胞移植可推迟和减少视网膜细胞随年龄增长而发生的凋亡。

1.移植类型

1.1感光细胞移植  主要是以游离细胞悬液,视网膜组织颗粒和感光细胞片形式植入。游离细胞悬液以酶消化法得到,但此法分离所得到的细胞悬液破坏了感光细胞层的正常组织结构和细胞极性。于是Gouras等就将视网膜制成组织颗粒,进行移植研究,认为此法可减少对细胞结构和排列的破坏,有利于移植物的生长。感光细胞移植片是将供体视网膜完整的分离出,然后用激光或组织切削机取得单纯的光感受器细胞层,可直接按移植该片或经储存培养后进行移植。

1.2带有RPE细胞的神经视网膜移植  视网膜变性不仅损害感光细胞,RPE细胞也受到损害,晚期,内层神经视网膜受到损害。近来,一些实验开展了带有RPE细胞的神经视网膜技术,Ghosh等作了在视紫质转基因猪的全层视网膜移植的动物实验。结果证明全层神经视网膜可以被移植到感光细胞变性的大动物宿主,移植过程相对安全,移植物至少4mo内生存良好,形成大量感光细胞,可很好保护内层视网膜,这在重建视网膜变性的光感细胞方面很重要。Radtke等研究发现胚胎视网膜能够与RPE一起移植,至少存活6mo而没有明显排斥反应。Seiler等研究发现带有RPE的移植物使细胞排列更整齐,易于形成血管及细胞外基质。

2.移植方法

2.1外路移植法 外路法系指经巩膜,脉络膜将移植物植入视网膜下腔。此法定位准确,对视网膜无明显损害,可避免移植的RPE细胞进入玻璃体而引起增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)

2.2内路移植法 经角膜或睫状体平坦部切口入路,再直视下确定移植部位并将微细吸管刺入视网膜神经上皮下,植入移植物。内路法较外路法精确可靠,但有引起PVF的可能。随着玻璃体视网膜手术技术的发展,内路法的并发症已明显降低。特别是术中增加了玻璃体切割技术,直视下更准确选择移植部位并植入移植物,进一步减少了术后并发症的产生。

 

四、基因检测对治疗视网膜色素变性的意义

基因治疗通过载体基因介入途径将靶细胞注入视神经下腔,以延缓和组织视网膜感光细胞的凋亡。通过基因检测和遗传咨询来控制患病婴儿出生是减少本病发生的有效办法。

迄今为止,已发现可以导致视网膜色素变性(RP)的基因有数十甚至上百个,查阅国内外文献,已经明确证实并报道的突变基因有以下50余个(按字母顺序排序):ABCA4,AIPL1,ARL6,BEST1,CA4,CERKL,C2orf71,CLRN1,DHDDS,NGA1,CNGB1,CRB1,CRX,EYS,FAM161A,

FSCN2,GUCA1B,IDH3B,IMPDH1,IMPG2,KLHL7,LRAT,MAK,MERTK,NR2E3,NRL,PDE6A,PDE6B,PRCD,PDE6G,

PROM1,PRPF3,PRPF31,PRPF6,PRPF8,PRPH2,RBP3,RDH12,RGR,RHO,RLBP1,ROM1,RP1,RP2,RP9,RPE65,RPGR,

SAG,SEMA4A,SNRNP200,TOPORS,TULP1,USH2A,ZNF513。从临床表现,以及眼底检查、视觉电生理等来看,RP的诊断相对比较容易,但对于某些特殊类型的病例,与其他视网膜变性类疾病的鉴别诊断有一定的难度,因此,基因检测可能是最终明确诊断的重要手段之一。此外,基因检测对于RP患者来说,具有以下多方面的意义:

1、明确诊断。视盘蜡黄或萎缩、视网膜血管纤细、色素沉着是诊断RP的三要素,然而对于某些特殊类型的病例,究竟是RP,还是脉络膜萎缩、静脉旁色素沉积症、抑或继发性视网膜色素变性,最终需要基因检测来明确疾病的诊断。

2、确定致病原因。对于具体的某个患者来说,基因检测可以明确真正的致病原因,尤其对于有家族遗传史的患者,检测一个患者,基本可以明确家族中其他患者的可能突变基因(当然也有例外),这对于家族遗传性疾病的诊断、预防具有重要意义。

3、判断预后。不同类型的RP,其病程发展不同,病变进展快慢不一样,最终的视力预后也不相同,这与突变基因密切相关,因此基因检测可以判断患者疾病的发展过程和预后。

4、指导治疗。目前,全世界已经开展了部分类型RP的基因治疗,如常染色体显性遗传、MERTK相关常染色体隐性遗传RPUsher综合征等,参与临床试验的机构和公司也较多,在某些领域应该很快将取得突破。

随着分子生物学、基因工程、干细胞等领域的飞速发展,RP的治疗终将取得突破!